3DX撮影サツエイ依頼書イライショ
発行ハッコウ年月日ネンガッピ		平成ヘイセイ　　　　　　　　年ネン　　　　　　　　　　月ツキ　　　　　　　　　日ヒ
歯科シカ医師イシ氏名シメイ
歯科シカ医院イイン名メイ：
住所ジュウショ（送オクり先サキ）：〒　　　　−
						Tel	(         )
患ワズラ 者モノ 名メイ	大ダイ・昭アキラ・平ヘイ　　　　年トシ　　　　  月ツキ　　　　　　日ヒ
	フリガナ
			男オトコ・女オンナ
撮影サツエイ範囲ハンイ　　　　　40×40mm (3〜4歯ハ　片顎ヘンガク）　　　　　　60×60mm (6〜7歯ハ　上下ジョウゲ顎ガク）
撮影サツエイ部位ブイ		撮影サツエイ部位ブイを四角シカクで囲カコってください
		8 7 6 5 4 3 2 1		1 2 3 4 5 6 7 8
		8 7 6 5 4 3 2 1		1 2 3 4 5 6 7 8
	要ヨウ必要ヒツヨウ部位ブイ
	□　上顎洞ジョウガクドウ　□　近心キンシン隣在歯リンザイシ　□　遠心エンシン隣在歯リンザイシ　□　歯冠部シカンブ
	□　根尖部コンセンブ　□　下歯槽管カシソウカン　　 □　オトガイ孔コウ
ステント　　　　　　　　　　　　　有ユウ・無ム				撮影サツエイ枚数マイスウ　　　　　　計ケイ　　　　　　　　枚マイ
計測ケイソク希望キボウ　　　　　　　　　　　　有ユウ・無ム				スライス厚アツ　　　　　1.0mm        0.5mm          0.125mm
撮影サツエイ依頼イライ時ジの注意チュウイ事項ジコウ
送付ソウフ形式ケイシキ				送付ソウフ媒体バイタイ			送付ソウフ方法ホウホウ
□　３ＤＸソフト用ヨウ				□　DVD/CD-ROM			□　宅急便タッキュウビン
□　One Data Viewer				□　なし			□　患者カンジャさんに渡ワタす
□　JPEGファイル							□　その他タ（　　　　　　　　　）
□　印刷インサツ　（等トウ倍バイ・拡大カクダイA4)
藤関歯科医院
住所ジュウショ  東京都トウキョウト千代田区チヨダク神田カンダ須田町スダチョウ１−２−１　カルフール神田カンダビル２F
Tel  03(5297)8218   Fax  03(5297)8018    info@fujiseki-shika.com